降低药占比对医疗费用控制的利弊研究文献综述

开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）

一、课题目的、背景及研究意义

药占比指药品费用占患者总医疗费用的比例，常用来反映医疗卫生资源消耗的内在结构，是分析与评价药品政策的干预结果提供必要而直观的实证数据。随着医疗保险覆盖水平提高，如何降低药品费用成了国内外学者研究关注的重点。当前，我国药品费用占医疗总费用的比例达到40%左右，远高于其他国家10%～20%的平均水平，卫生费用结构不健康发展现象严重。国办发〔2015〕38号《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》第三项第十条中提出，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。各级医疗机构纷纷响应号召，多管齐下控制自身药占比例，降低药品总开支，从而控制医疗费用过快增长。但是通过两年来对各个试点城市公立医院药占比的综合分析可知，措施虽多，但收效甚微，公立医院药占比依然未得到有效降低，甚至引发了医疗机构大检查的问题。因此，面对现阶段医疗资源大量消耗、医疗服务效率偏低、医保负担增重的问题，本研究通过社会对于药占比的深入探讨，探究降低药占比是否能够真正对医疗费用控制造成影响？影响是正面的还是负面的？

研究降低药占比对公立医院费用控制的影响，不仅有助于控制总医疗费用以及相关的配套政策的推出，更有助于促进解决人民日益增长的医疗需求和落后几十年的医疗保障之间的矛盾。本文冀以通过对数据的整合分析，从患者和医院两方面分析药占比对医疗费用控制的影响，借助不同的临床路径来应用和选择药品，并且通过控制药占比来提高合理用药的水平，为进一步完善我国医疗卫生保障制度提供一定的参考和建议。

二、文献综述

随着市场经济和医疗卫生体制改革的深入，政府对公立医院的补偿有限，药品收入成为医 院收入的重要组成部分，这在一定程度上导致了群众看病贵的问题。在医疗服务活动中，药价过高、开大处方、滥用药品等加重了群众的经济负担，成为部分群众看不起病的直接原因。为了解决长期存在的药品有道需求和医疗费用增长过快等问题，我国卫生行政部门将药占比作为一种关键性的政策工具和管理评价指标加以管制和调控（徐敢，王冲，2015）。据统计，我国医院的平均药占比为60%以上，少数中小型医院高达70%以上，而发达国家只有5%-20%(魏艳，尹文强，2014)。

自2005年起，原卫生部、国务院办公厅均发布了《医院管理评价指南（实行）》、《关于县级公立医院综合改革试点意见》（国办发[2012]33号）等文件，以及各省、市、区根据2008年版指南纷纷提出了对药品收入比例上限控制的要求。经查阅国家卫计委发布的深化医药卫生体制改革动态和公立医院改革试点工作简报，可以发现公立医院改革试点医院对药占比控制采取了许多措施。各试点医院药占比数值上都有不同程度的下降。近年来，社会上对药占比管制效果和价值的争议越来越大，已有越来越多的专家和学者开始对药占比调控对医院管理质量的提升和减轻患者医药费用负担之间的实际成效和逻辑关系提出了质疑和疑问（徐敢，2015），因此针对药占比分为对医院费用管理和对患者费用管理两大类进行讨论和分析。

1. 医院角度

医院医疗费用控制目前多见的分析形式为根据药剂科数据，整理1-5年间数据，通过描述分析和对比分析等方法，研究降低药占比对医院医疗费用控制的影响及其变化和发展趋势。不同医院的经济运行形式、服务量不稳定的波动、医院服务效率、省市之间医学伦理的差异化等，都会影响医院对于药品费用的控制（陈卓蕾，2007）。虽然很多医院通过各种手段在控制药占比，且大多数都能达到国家提出的药占比要求，减轻医保支出负担，但由于患者用药需求仍在，用药量可能并不会减少太多，再加上政府补贴不到位、取消药品加成等因素，因此会导致医院通过药事服务、提高检查费用等来进行找补（史立臣，2016）以维持医院运营利润。在新医药卫生体制改革的背景下，从医院角度考虑有效降低药占比的方法和途径已经有很多了，目前采取的研究方法包括mate分析、历史费用分析法、套用价格费用分析法、问卷调查法及SPSS分析等。医院使用考评药占比的指标包括：简单科学、准确的药品信息反馈机制结果；动态监测药品使用情况，简历药品用量预警制度；是否严格执行国家基本药物制度；对抗菌药物使用情况评价制度（乔丽名，2014）；高值药品审批管理制度实行情况；制定处罚制度；建立合理的医疗费用偿付方式；加强社区卫生服务，避免重复的医疗投入（周枫，2014）等等。

通过一项mate分析我们可以发现，借助建立在固定或随机效应模型上的mate分析森林图的展示，表明基药制度实施后，基层医疗机构的药占比出现一定程度的下降，破除基层医疗机构以药养医机制已经初显成效（魏艳，2014）。与此同时，我们也会发现假设不考虑综合费用，不强化对诊疗合理性的评估，不改良医疗保险付费模式，只是机械的一刀切式的考核药占比，医院总有太多办法去应对。那么药占比管制政策虽然在某些情况下对药品支出和医疗费用有所抑制，但它本身是低效率的，是由于管制产生了新的医疗行为扭曲。这对于医院控制其医疗费用来说，并不能从根本上解决医疗供给诱导需求问题（王萍，2013）。因此，医院药占比下降的政策要落到实处需尽快推出相关的配套政策，并且对于门诊来说，目前的监管还相当粗略，医保急需第三方的医疗行为监管服务。因此对医院医疗费用控制还有很多问题等待解决。