运用TRM策略优化围术期抗菌药物合理应用的效果评价文献综述

开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）

1. 选题目的及意义：

近年来,抗菌药物管理不断完善，抗菌药物的使用强度、使用率等指标不仅符合国家规范的要求，而且逐年持续改进。但围术期预防用药仍然存在一些亟待解决的问题：疗程合理率、品种合理率、时机合理率仍有改进空间，而且若围术期预防用药疗程不加以控制，临床医护人员不仅会忽视医院感染循证感控措施的落实，疗程合理与手术部位感染发生率两方面也存有此消彼长的趋势。通过组建团队、进行良好的团队合作、有效沟通，优化工作流程，节约医疗成本，最大限度地减少患者的药物毒性和降低耐药的产生，从而保障患者安全。因此对抗菌药物的管理应用进行TRM优化并对其效果进行分析评价具有重要意义。通过在本院骨科、妇产科、普外科对围术期抗菌药物的预防应用实施团队资源管理（Team Resource Managemnet,TRM）优化，并对实施效果进行评价，提高本院围术期抗菌药物预防应用水平，降低医疗风险。

1. 国内外研究现状（文献综述）：
2. TRM的概念：TRM(团队资源管理)是指医疗团队运用可利用的人员、资讯、设备等资源，通过系统而有针对性的培训，使医疗团队领导者正确清楚地知道自己的指令，医疗团队成员了解和掌握跨团队的互助、沟通、合作的含义与技巧，目的是减少医疗失误并培养医疗团队默契，形成医疗安全网，最终实现改善医疗质量，提升病人安全的目标。
3. TRM在国内医疗体系的应用：台湾医策会于2008年将CRM概念及医疗团队训练教材Team STEPPS引进且积极推动, 并将之定名为医疗团队资源管理 (Team Resource Management, TRM)^[1]。林绍雯^[2]等为构建医护讯息传递的沟通模式专案, 组建团队, 藉由TRM工具及品管圈手法, 通过团队的警觉应变、互助合作及加强沟通技巧, 进而提升医护间讯息传达, 强化患者安全。贺伦慧^[3]把TRM模式应用于改进急性冠心病患者D2B照护质量, 应用团队资源管理的方法将所涉及的相关部门联合起来, 促进各部门打破本位主义观念, 共同设计标准化工作流程, 建立相关指标并进行持续质量监测。吴晔薰^[4]等在门诊糖尿病患者的照护过程中导入TRM工具及技巧, 低血糖的发生率由3.93次/人降至0.2次/人, 严重低血糖者由16人降至2人, 此研究为慢性病的团队照护提供了参考。近几年, 大陆地区也开始探索引进此模式。厦门长庚医院采用TRM模式, 由产科、麻醉科、新生儿科等专科医师和护士, 建立24h产婴抢救照护小组, 针对围产期危急重症及胎儿窘迫进行抢救。研究表明, 从决定手术到胎儿娩出 (decision to delivery interval, DDI) 均在15min内完成, 部分非常紧急的状态下DDI在5min内, 另外在纳入的127名孕妇中, 只有1例术后伤口愈合不良, 5例发生产后出血^[5]。王晓静^[6]等对急诊医护人员进行TRM相关知识培训, 在交接班中引入ISBAR沟通工具, 制定医护共同交接班制度及规范, 实施后, 护士交接班时间缩短, 交接班质量、医护人员的团队合作感均提高。丁鼎^[7]急性缺血性脑卒中患者的治疗中采用TRM策略，研究纳入共计136人, 观察组和对照组的DNT(从患者送到医院就诊到静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂的时间) 、日常生活活动能力和护理服务满意度。观察组就诊-CT检查时间、CT检查-用药时间和DNT明显少于对照组 (Plt;0.01) ;观察组Barthel(日常生活活动能力)明显高于对照组 (Plt;0.01) , 这充分证明了TRM是有效果的, 观察组优于对照组, 并且效果很明显, 这证明了改革模式的成功, 也可以推广到别的医院, 以及基层护理管理, 让广大患者得到及时的救治。团队资源管理模式的效果明显, 可以增加团队的合作性, 让整个医院的科室连接紧密, 从而降低脑卒中患者的病死率和致残率, 提高其生活质量。除以之外，TRM策略还在精神分裂患者实施病房护理^[8]、危急重症孕产妇抢救^[9]、门诊静脉输液患者安全管理^[10]等方面实施运用。
4. 围术期抗菌药物应用现状：围术期抗菌药物合理使用对预防手术部位感染、减少耐药菌株的产生均具有重要意义。但医师用药往往受到经验、相关知识缺乏等各种因素的影响，导致抗菌药物滥用情况的产生。围术期抗菌药物合理应用，包括品种合理、疗程合理、时机合理。抗菌药物的不合理应用，无外乎与医师抗菌药物知识缺乏、合理用药意识淡漠、利益驱使、使用监管不力等有关。现阶段，在国家政策及各级医疗体系的共同努力的作用下，围术期抗菌药物的应用日趋合理，院内对抗菌药物应用的管控也日渐完善，但不同地区、不同医院仍在合理应用方面有一定改进空间。国内近期许多调查研究表明围术期抗菌药物的应用仍存在诸多不足和可改进提升空间：王淑洁等^[11]在对我国2个省会城市的6所三级综合性医院甲状腺手术围手术期抗菌药物的用药分析中发现, 有3所医院存在给药时机错误。某院对444例Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物的调查结果显示^[12], 术后给药占55.6%, 术前给药合理病例仅占2.7%;在术后持续用药时间方面, 用药持续时间超过3天的占比为84.3%。据宋娟[13]报道, 清洁手术患者应用抗菌药物的时间平均为4.9天, 污染手术应用抗菌药物的时间平均为7.7天, 而术后应用抗菌药物超过5天以上者占57.1%。

以上问题可通过制定和完善抗菌药物管理制度、加大抗菌药物管理力度和政策支持、加强临床药师的作用等途径改善，同时我们也可以从团队合作角度出发，另辟蹊径，采用TRM策略让抗菌药物的安全合理应用更进一步。这并非吹毛求疵，而是医护人员对患者生命安全的尊重和尽责。

1. 参考文献：
2. 洪欣妏, 萧宇伶, 杨玫蓉, 等.导入医疗团队资源管理 (TRM) 对提升医疗照护品质效应初探-以某区域医院住院病人满意度为例[J].医疗品质杂志2011, 5 (3) :48-56.

[2] 林绍雯, 李惠筠, 林静宜.运用团队资源管理 (TRM) 建构医护讯息传递之沟通模式专案[J].医学与健康期刊, 2014, 3 (2) :83-93.

[3]贺伦惠.运用医疗团队资源管理模式提升急性冠心病患者D2B照护质量的实践[J].中国护理管理, 2013, 13 (11) :1-3.

[4] 吴晔薰, 黄秋玲, 陈孟敏, 等.导入团队资源管理于降低糖尿病病人低血糖发生率之成效[J].医疗品质杂志, 2015, 9 (6) :76-87.

[5]李玉琴, 郑博仁, 王良山.医疗团队资源管理模式在紧急剖宫产中的应用[J].中华妇产科杂志, 2016, 51 (8) :631-633.

[6]王晓静, 黄萍, 陈雁.团队资源管理在急诊医护人员交接班的应用[J].护理学杂志, 2016, 31 (8) :69-71.

[7]丁鼎.团队资源管理在急性缺血性脑卒中患者中的应用[J].中医药管理杂志,2018,26(10):117-118.

[8]王英.精神分裂症患者实施病房护理团队资源管理模式的效果[J].中医药管理杂志,2018,26(10):102-103.