我国城镇职工医疗保险中的道德风险行为分析文献综述

一、课题来源，研究目的及意义

我国是一个人口大国，而随着我国医疗改革进程的不断深入，基本医疗保险制度的建立改变了我国以前那种公费医疗和劳保医疗导致的资源浪费的局面。城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的重要组成之一，是为补偿城镇职工因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。但是从医保制度建立至今，许多问题浮现出来。例如我医疗费用增长速度还是很快、医疗保险难以对医疗机构进行有效的约束等。由于当前我国正处在新旧经济体制转换时期，建立新型的城镇职工基本医疗保险制度是深化改革、维护职工合法权益、保持社会安定和健康发展的有效手段。然而医改涉及到国家、用人单位、职工个人以及医疗机构等多方面利益的调整，特别是道德风险损失问题依然严重。

道德风险作为一个经济学概念，是指从事经济活动的人在最大的限度地增进自身的效用的同时做出不利于他人的行动。道德风险在各种保险市场都存在, 但在医疗保险市场却复杂得多。它使医疗费用支出过度膨胀, 城镇职工医疗保障水平相对降低, 并且带来整个社会道德水平的下降。究其原因, 除了各方参与者逐利行为以及第三方付费制度外，还与个人品德是否高尚、社会相关制度完善与否休戚相关。因此，能否对道德风险进行有效、合理的控制，是决定医疗保险能否顺利发展的关键点

为了给广大城镇职工医疗保险进一步的完善基本医保制度，本文将结合国内现阶段的一些研究成果，对我国城镇职工医疗保险中存在的道德风险问题、产生的影响及影响因素进行分析，并在此基础上力争提出一些建设性的意见，以进一步完善我国城镇职工医疗保险制度，达到控制医疗费用的增长的目的，为探讨道德风险的控制提供参考意见。

二、文献综述

相关专题文献对我国城镇职工医疗保险中的道德风险行为分析中产生的问题都做出了较为详细的分析，尽管具体的条目并不尽相同，但基本上都覆盖了实际出现的各种问题。

首先，毛瑛（2005）、赵小苏（2011）深刻分析了道德风险产生的原因：医疗保险的提供方和需方都追求私利而损害了整体利益；医保费用高而参保单位工资上报不足的矛盾；医疗保险机制不健全、覆盖面窄；医疗机构缺乏有效监督等。而陶天清（2005）、仵晓梅（2007）提出了政府、用人单位、个人、医疗机构、保险经办机构的伦理道德责任，从而衍生出道德风险的突出表现和成因（保障水平高、覆盖率低、医保规定不完善、医疗机构利益驱动、参保群体义务不均、重利轻责），所以需要加速社会医疗保险法制化建设，确保医保管理人员素质，完善医保政策、降低制度本身风险，加速三改并举、强化细化协议，加强宣传、保持医保患和谐相处。

其次，朱云杰（2002）通过经济学工具，对医院/医生、职工、药企三方主体的道德风险合谋类型的相互影响进行分析，得出每一种道德风险与合谋所导致的都将危及基金收支和保费/基金平衡，提出建立以预防为主的疾病控制机制、低水平，广覆盖的支付机制对策。张瑞（2008）介绍了沈阳市道德风险显、隐性的两种表现形式，强调了医疗市场（信息不对称、进入障碍/垄断性、过失成本）、医保制度（第三方支付制度、覆盖面、费用控制政策）、机构（医院产权、管理机构不健全）三方面的道德风险产生机理，呼吁医疗卫生与药品流通体制的改革以及各从供需方出发的风险规避路径；陈琼（2010）选取了异地就医这一行为，以上海实地调查为例，阐述了异地就医的道德风险分类，以及加重医保基金/费用负担的负面影响，并借鉴美国准精算型、英国普享模式而衍生出我国从国家和地区层面考虑的对策和建议。

最后，在此基础上，赫明（2013）、任海霞、赵翠红从四个角度提出了控制道德风险的对策建议，他们认为：政府应加大宣传，加强监督检查，完善医保体制及相关法律规章，同时加强赔付手续的严密性和医疗服务与保险一体化建设；在医疗服务中，不仅医药要分离，医生的信用、薪酬管理问题也亟待解决，并建立新的费用按比共付和浮动费率制度。

综上所述，有关我国城镇职工医疗保险中的道德风险行为分析的文献数量众多，很多都运用了相关的调研数据来说明观点，而且分析也比较详细和透彻，都有着非常强的指导性。本论文会在对现有文献充分理解吸收的基础上，分析我国城镇职工医疗保险中的道德风险行为，并提出相应的政策建议。